[시민일보 = 박소진 기자] 앞으로 실손보험이 보편적 의료비(급여 의료비)와 중증 질환 치료비 중심으로 개편된다.

1일 금융위원회와 금융감독원은 이같은 내용의 '실손보험 개편 방안'을 발표했다.

실손보험은 국민의료비 부담을 덜어주는 핵심적인 민간 보험상품이지만, 지속적인 비급여 확대로 인한 보험금 누수와 보험금 불골정성 등의 문제가 지속 제기되면서 이번 개편으로 이어지게 됐다.

이번 개혁의 주요 내용은 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 중 의료체계 왜곡의 주된 원인으로 지목되는 비중증 비급여 항목의 보장 범위를 대폭 축소하고, 환자 본인 부담률을 크게 상향 조정하는 것이다.

특히 비중증 비급여 진료의 보상 한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로 축소되며, 회당 보상 한도는 회당 20만원에서 일당 20만원으로 하향 조정된다. 또한 병의원 입원 시 보상 한도는 현행은 없지만, 회당 300만원으로 제한된다.

도수치료, 체외충격파, 증식 치료 등 근골격계 치료와 신데렐라 주사, 마늘주사 등 비급여 주사제는 아예 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 다만 보건당국이 이를 관리급여로 지정할 경우 실손보험에서 보장하되, 본인 부담률은 외래 기준으로 95%까지 높아지게 된다.

비급여 진료 중 중증에 해당하는 항목은 현행 보장이 유지된다. 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀 난치성 질환, 중증 화상 및 외상 치료는 현재와 동일하게 보장되며, 상급종합병원 및 종합병원에 입원할 경우 연간 자기부담 한도는 500만원으로 제한돼 현행보다 보장을 강화된다.

급여 진료의 경우 입원은 현행과 같이 실손보험 자기부담률 20%를 적용하고, 외래는 최저 자기부담률을 20%로 하되, 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 또한 그동안 보장에서 제외됐던 임신·출산 관련 급여 의료비도 실손보험의 보장 범위로 확대된다.

금융당국은 이 같은 내용을 반영한 5세대 실손보험 상품을 연말 출시할 계획이며, 비중증 비급여 진료에 대한 특약 상품은 내년 상반기 이후 출시될 예정이다.

기존 2세대(477만건), 3세대(702만건), 4세대(403만건) 등 일정기간 이후 신규판매중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 기존 실손보험 가입자들은 5세대로 재가입을 하게 된다.

그러나 약관변경 조항이 없는 초기가입자 1세대(654만건)와 초기 2세대(928만건) 등 1582만건은 원하는 경우 보험사가 금융당국의 권고기준에 따라 보상하고, 계약을 해지하는 계약 재매입을 실시할 계획이다.

금융감독원은 향후 실손보험에서 발생할 수 있는 주요 비급여 항목에 대한 분쟁 조정 기준을 마련하고, 이를 1세대에서 5세대까지 모든 실손보험 상품에 적용할 예정이다. 또한 보험사별, 세대별로 보험료와 손해율, 보험 손익 등에 대해 공시를 확대할 계획이다.

금융당국은 이번 실손보험 개혁을 통해 5세대 실손보험료가 현재보다 30%에서 50%가량 인하될 것으로 예상된다고 설명했다.

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