[시민일보 = 이대우 기자] 정부가 건강보험 재정 누수를 막기 위해 올 하반기부터 가짜 진료와 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구에 대한 기획조사를 재개한다.

보건복지부는 건강보험 거짓청구를 집중 점검하는 건강보험 기획조사를 올해 하반기 실시한다고 4일 밝혔다.

기획조사는 제도 운영상 개선이 필요하거나 사회적 문제가 제기된 분야를 대상으로 하는 현지조사로, 코로나19 등의 영향으로 2024년부터 2025년까지 중단됐다가 올해 재개된다.

기획조사는 6월 준비기간을 거쳐 이르면 8월부터 본격 시행된다. 보건복지부는 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸며 진료비를 청구하거나 근무하지 않은 의사가 진료한 것처럼 비용을 청구하는 행위 등 거짓청구를 중점적으로 들여다볼 계획이다.

거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원으로 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지한다. 이에 보건복지부는 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 집중 분석할 방침이다.

조사의 공정성과 객관성을 높이기 위해 이달 중 의약계와 시민단체, 전문가 등이 참여하는 현지조사 선정심의위원회를 열어 조사 항목과 시기를 확정한 뒤 사전 예고할 예정이다.

기획조사에서 거짓청구가 적발되면 부당이득금을 환수하고 최대 1년의 업무정지 처분을 내린다. 업무정지가 어려운 경우에는 부당금액의 최대 5배에 해당하는 과징금을 부과할 수 있다.

또 거짓청구가 확인된 기관은 고발 조치 대상이 되며, 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 위반 사실이 공개된다. 진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반이 확인될 경우 의료인에게 최대 1년의 자격정지 처분도 가능하다.

권병기 건강보험정책국장은 "기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하겠다"며 "신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당 청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나가겠다"고 말했다.